ダイアログ・イン・サイレンス（竹芝：ダイアログ・ダイバーシティミュージアム「対話の森」）[Dialogue In Silence Tokyo Takeshiba]

保安上、ご参加される皆さまのお名前をお伺い致します。なお、当日はご本人確認書類をお持ち下さい。
For security reasons, the names of all your group members are required. Please bring your ID card(s) with you to attend the session.

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      代表者氏名 Contact Person

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   1. 2

      同行者氏名 Group Member

   2. カタカナ Syllabic characters

   3. お選びください(Please choose) 大人(Adult) 中・高・大学生(Junior high/high school/Universal Students) 小学生(Elementary student)
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      同行者氏名 Group Member

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   3. お選びください(Please choose) 大人(Adult) 中・高・大学生(Junior high/high school/Universal Students) 小学生(Elementary student)
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      同行者氏名 Group Member

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      同行者氏名 Group Member

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      同行者氏名 Group Member

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      下記項目に該当する参加者がいる
      （備考欄に記入ください）
      If you fall in any of the following categories, please let us know by writing a comment in the Notes.

      あてはまらない
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      • ・日本語以外の言語を日常的に使用している方(手話/英語/その他。詳細を教えてください)
        Daily use of a language other than Japanese (Sign language/English/other. Please give details).
      • ・聴覚に障害のある方
        Persons with hearing impairment (Deaf, hard of hearing, etc.)
      • ・視覚に障害のある方
        Persons with visual impairments (blind)
      • ・盲導犬、聴導犬、介助犬を連れていらっしゃる方
        Persons with a guide dog, hearing dog, or service dog.
      • (待機スペースをご用意いたします。ご一緒にご体験いただくことはできません)
        (A waiting space will be provided. We will provide a waiting area, but you will not be able to experience the tour with your dog.)

      • ・常時携行する必要のある薬剤等がある方
        Those who need to carry medicines at all times
      • ・車椅子の方
        Wheelchair users
      • ・杖をご利用中の方
        Those who use a cane
      • ・妊娠中の方
        Pregnant women

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    ご参加のきっかけや意気込みなどあればお教えください
    Please let us know your motivation and enthusiasm for participating in this event.
    ※ユニバーサルマナー検定を取得されている方は、「ユニバーサルマナー検定取得者」とご記入ください
    If you have already obtained the Universal Manners Certificate, please indicate “Universal Manners Certificate holder”.